Oświadczenie o zmianie adresu zamieszkania pracownika – wzór

Oświadczenie o zmianie adresu zamieszkania pracownika jest jednym z podstawowych dokumentów kadrowych, który powinien być składany zawsze, gdy pracownik przeprowadza się na nowy adres. Na jego podstawie pracodawca aktualizuje dane w aktach osobowych, systemach kadrowo-płacowych oraz w korespondencji służbowej. Brak aktualizacji adresu może prowadzić do problemów z doręczeniami pism, wypowiedzeń czy informacji podatkowych (PIT).

Poprawnie przygotowane oświadczenie o zmianie adresu zamieszkania pracownika powinno w klarowny sposób wskazywać dotychczasowy adres, nowy adres, a także datę, od której należy posługiwać się nowymi danymi. Istotne jest również jednoznaczne oznaczenie pracownika (imię, nazwisko, stanowisko, numer ewidencyjny/PESEL) oraz pracodawcy (nazwa firmy, adres siedziby). Wzór oświadczenia powinien przewidywać miejsce na podpis pracownika, a opcjonalnie również na potwierdzenie przyjęcia dokumentu przez pracodawcę.

Przydatną praktyką jest zamieszczenie w treści krótkiej formuły, że pracownik zobowiązuje się do niezwłocznego informowania o każdej kolejnej zmianie adresu. Dzięki temu dokument zyskuje bardziej formalny i kompletny charakter. Oświadczenie o zmianie adresu zamieszkania może być wykorzystywane zarówno w formie papierowej, jak i elektronicznej (PDF), pod warunkiem zapewnienia możliwości złożenia czytelnego podpisu – odręcznego lub kwalifikowanego. Poniżej znajduje się prosty, przejrzysty wzór, który można łatwo dostosować do potrzeb każdej organizacji.

Oświadczenie o zmianie adresu zamieszkania pracownika

Niniejszy wzór służy do pisemnego poinformowania pracodawcy o zmianie adresu zamieszkania pracownika w celu aktualizacji danych kadrowych i korespondencyjnych.

Dane pracodawcy

Nazwa pracodawcy: ………………………………………………………………………………………………….
Adres siedziby: ……………………………………………………………………………………………………….
NIP/REGON (opcjonalnie): ……………………………………………………………………………………….

Dane pracownika

Imię i nazwisko pracownika: …………………………………………………………………………………….
Stanowisko / komórka organizacyjna: ………………………………………………………………………..
PESEL / nr ewidencyjny (opcjonalnie): ……………………………………………………………………….

Adres dotychczasowy

Ulica, nr domu/mieszkania: ………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy, miejscowość: ……………………………………………………………………………………
Kraj (jeżeli inny niż Polska): ……………………………………………………………………………………..

Nowy adres zamieszkania

Ulica, nr domu/mieszkania: ………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy, miejscowość: ……………………………………………………………………………………
Kraj (jeżeli inny niż Polska): ……………………………………………………………………………………..

Data obowiązywania nowego adresu

Oświadczam, że od dnia ………………………………………… mój aktualny adres zamieszkania jest wskazany jako „Nowy adres zamieszkania” w niniejszym oświadczeniu.

Treść oświadczenia

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania pracodawcy o każdej kolejnej zmianie adresu zamieszkania. Jestem świadomy/a, że korespondencja wysłana na ostatnio podany adres będzie uznawana za skutecznie doręczoną.

Miejscowość, data i podpis

Miejscowość i data:

…………………………………………………………………………

Czytelny podpis pracownika:

…………………………………………………………………………

Potwierdzenie przyjęcia oświadczenia przez pracodawcę (opcjonalnie):

…………………………………………………………………………

Data wpływu dokumentu do działu kadr:

…………………………………………………………………………


Wzór oświadczenia o zmianie adresu zamieszkania pracownika – do wypełnienia i wydruku.
Strona 1

Oświadczenie o zmianie adresu zamieszkania pracownika – wzór zaprezentowany powyżej jest celowo możliwie prosty, aby można go było wykorzystać zarówno w małych firmach, jak i w dużych organizacjach. Najważniejsze jest, aby dokument pozwalał jednoznacznie zidentyfikować pracownika i przypisać go do konkretnego pracodawcy, dlatego sekcje „Dane pracodawcy” oraz „Dane pracownika” są wyraźnie wyodrębnione.

Co można zmodyfikować w tym wzorze oświadczenia

W praktyce kadrowej wzór oświadczenia o zmianie adresu zamieszkania pracownika można swobodnie dostosować do specyfiki firmy. Możliwe jest na przykład dodanie logotypu pracodawcy nad tytułem dokumentu, rozbudowanie danych pracownika o numer telefonu służbowego czy adres e-mail albo wprowadzenie numeru teczki akt osobowych. Dopuszczalne jest również usunięcie pól oznaczonych jako „opcjonalne”, jeśli firma nie przetwarza tych danych w dokumentacji pracowniczej.

Można także zmienić układ podpisów – część organizacji preferuje oddzielne miejsce na podpis pracownika oraz oddzielne na pieczęć i podpis osoby reprezentującej pracodawcę. Wzór dobrze znosi takie modyfikacje, o ile zachowana zostanie czytelność i kompletność podstawowych informacji, czyli starego i nowego adresu, daty obowiązywania oraz podpisu pracownika.

Elementy, których nie warto pomijać

Data obowiązywania nowego adresu

Bardzo ważne jest wskazanie, od kiedy nowy adres ma być uznawany za obowiązujący. Dzięki temu dział kadr i płac wie, od jakiej daty wysyłać korespondencję na nowy adres i jak opisywać wysyłane dokumenty. W razie sporu co do skuteczności doręczenia pism, data ta może mieć znaczenie dowodowe.

Treść oświadczenia pracownika

We wzorze znalazła się klauzula, że pracownik potwierdza prawdziwość danych oraz zobowiązuje się do informowania o kolejnych zmianach adresu. Ta część ma charakter zabezpieczający zarówno dla pracodawcy, jak i pracownika – jasno precyzuje obowiązki i wskazuje, że korespondencja wysłana na ostatnio wskazany adres jest uznawana za skutecznie doręczoną.

Na co uważać przy uzupełnianiu oświadczenia

Wypełniając oświadczenie o zmianie adresu zamieszkania, należy zadbać o pełne i poprawne dane adresowe, w szczególności kod pocztowy, miejscowość oraz numer lokalu. Błędy w tych polach mogą sprawić, że przesyłki pocztowe wrócą do nadawcy albo trafią do niewłaściwej osoby. W przypadku adresów zagranicznych warto dopisać również kraj w standardowym, łatwo rozpoznawalnym formacie.

Istotne jest także, aby data sporządzenia oświadczenia nie była późniejsza niż data obowiązywania nowego adresu. Dobrą praktyką jest składanie dokumentu niezwłocznie po przeprowadzce lub nawet z wyprzedzeniem, jeśli termin zmiany jest znany z góry (np. w przypadku umowy najmu). Dzięki temu dział kadr ma czas na aktualizację danych w systemach.

Wykorzystanie wzoru w formie elektronicznej

Załączony wzór oświadczenia został przygotowany w formacie przyjaznym do wydruku oraz zapisu jako plik PDF. Przycisk „Zapisz oświadczenie jako PDF” umożliwia szybkie wygenerowanie dokumentu w wersji elektronicznej, którą można następnie wydrukować, podpisać i włączyć do akt osobowych pracownika. W organizacjach stosujących podpis elektroniczny lub platformy obiegu dokumentów można ten sam wzór wykorzystać jako podstawę do stworzenia cyfrowego formularza.

Dostosowując szablon do własnych potrzeb, warto na koniec zweryfikować, czy wszędzie użyto tych samych stylów i określeń, a treść jest spójna z wewnętrznymi procedurami firmy oraz obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych.