Wypowiedzenie umowy o pracę za porozumieniem stron – wzór do pobrania

Wypowiedzenie umowy o pracę za porozumieniem stron to jedna z najbezpieczniejszych i najprostszych form zakończenia współpracy z pracodawcą. Polega na tym, że obie strony – pracownik i pracodawca – wspólnie uzgadniają datę rozwiązania umowy oraz warunki zakończenia zatrudnienia, bez konieczności zachowywania ustawowych okresów wypowiedzenia.

Prawidłowo sporządzony dokument powinien zawierać przede wszystkim dokładne dane pracownika i pracodawcy, wskazanie rodzaju i daty zawarcia umowy, a także jednoznaczne oświadczenie o rozwiązaniu umowy za porozumieniem stron. Warto również zamieścić miejsce na wskazanie daty zakończenia stosunku pracy oraz ewentualne dodatkowe ustalenia, takie jak np. uzgodnienie sposobu wykorzystania urlopu wypoczynkowego czy rozliczenia nadgodzin.

Choć forma pisemna nie jest wprost wymagana przez Kodeks pracy, dla celów dowodowych zdecydowanie zaleca się sporządzenie wypowiedzenia na piśmie. Dzięki temu obie strony mają jasne, czytelne potwierdzenie uzgodnionych warunków. Poniższy wzór wypowiedzenia umowy o pracę za porozumieniem stron do pobrania w PDF został przygotowany tak, aby można go było łatwo wypełnić, wydrukować lub zapisać w wersji elektronicznej.

Wzór ma charakter uniwersalny – można go wykorzystać zarówno przy umowie na czas określony, jak i nieokreślony, dostosowując jedynie treść pól dotyczących danych stron, umowy i dat. Przed podpisaniem dokumentu warto dokładnie sprawdzić wszystkie informacje oraz upewnić się, że oba egzemplarze mają identyczną treść i zostały podpisane przez obie strony.

………………………………………., dnia ………………………………………. r.
Miejscowość i data
Dane pracownika:
…………………………………………………………………….
adres: …………………………………………………………………….
PESEL: ……………………………………………………………………
Dane pracodawcy:
…………………………………………………………………….
adres: …………………………………………………………………….
NIP/REGON: …………………………………………………………….
Wypowiedzenie umowy o pracę za porozumieniem stron
Ja/My, niżej podpisany(a)/ni ………………………………………………………………………………………………., zatrudniony(a)/zatrudnieni w ……………………………………………………………………………………………………………., niniejszym oświadczam(y), że strony zgodnie postanawiają rozwiązać umowę o pracę za porozumieniem stron.
Umowa o pracę zawarta w dniu ………………………………………………………………… r. w ……………………………………………………, na stanowisku ……………………………………………………………………………………………………………., zostaje rozwiązana z dniem ………………………………………………………………… r.
Strony potwierdzają, że niniejsze rozwiązanie umowy o pracę następuje w trybie art. 30 § 1 pkt 1 Kodeksu pracy, tj. na mocy porozumienia stron, oraz że żadne z nich nie zgłasza dalszych roszczeń wynikających ze stosunku pracy poza tymi, które zostały wyraźnie wskazane poniżej.
Postanowienia dodatkowe (opcjonalnie):
  • sposób rozliczenia niewykorzystanego urlopu wypoczynkowego: ……………………………………………………
  • rozliczenie godzin nadliczbowych/premii/innych świadczeń: ……………………………………………………
  • inne ustalenia stron: …………………………………………………………………………………………………………….
W pozostałym zakresie strony oświadczają, że nie wnoszą zastrzeżeń co do sposobu i daty rozwiązania stosunku pracy.
Potwierdzenie stron
………………………………………………
podpis pracownika
………………………………………………
podpis pracodawcy / osoby upoważnionej

Uwaga: dokument sporządza się w co najmniej dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
Wygenerowano: 17 lutego 2026 r.
Strona 1

Jak wypełnić wzór wypowiedzenia umowy o pracę za porozumieniem stron

W pierwszej kolejności uzupełnij miejscowość i datę sporządzenia dokumentu – jest to ważne z punktu widzenia późniejszego ustalenia chwili złożenia oświadczeń przez strony. Data na górze dokumentu nie musi być tożsama z datą rozwiązania stosunku pracy, która wskazana jest osobno w treści oświadczenia.

Następnie wpisz dokładne dane pracownika i pracodawcy. W przypadku pracownika zwykle wystarczy imię, nazwisko, adres oraz PESEL. Przy pracodawcy warto podać pełną nazwę firmy, adres siedziby oraz NIP/REGON. Dzięki temu wypowiedzenie umowy o pracę za porozumieniem stron nie będzie budziło wątpliwości co do stron, których dotyczy.

Treść oświadczenia i data rozwiązania umowy

Centralny fragment dokumentu zawiera tytuł oraz zasadniczą treść. Tytuł może pozostać bez zmian, ale jeśli Twoja firma preferuje inne określenie, dopuszczalna jest modyfikacja, pod warunkiem że zachowany będzie jasny zamiar rozwiązania umowy za porozumieniem stron.

W akapicie dotyczącym umowy uzupełnij datę jej zawarcia, miejsce oraz zajmowane stanowisko. W kolejnym fragmencie wpisz konkretną datę, z którą następuje rozwiązanie stosunku pracy. To jeden z najważniejszych elementów dokumentu – od tej daty liczy się m.in. obowiązek wyrejestrowania pracownika z ZUS oraz zakończenia wypłaty wynagrodzenia.

Postanowienia dodatkowe i pola opcjonalne

Ustalanie rozliczeń i świadczeń

Część oznaczona jako postanowienia dodatkowe jest świadomie pozostawiona w formie pustych pól. Możesz w niej doprecyzować, jak zostanie rozliczony niewykorzystany urlop, nadgodziny, premie czy inne świadczenia. Jeśli strony nie chcą wprowadzać żadnych dodatkowych ustaleń, pola te można skreślić lub pozostawić puste – istotne jest, by obie strony miały taką samą wersję dokumentu.

Podpisy stron i liczba egzemplarzy

Na dole dokumentu znajdują się dwa wyraźnie oznaczone miejsca na podpis pracownika oraz podpis pracodawcy (lub osoby upoważnionej do reprezentowania firmy). Bez podpisów wypowiedzenie umowy o pracę za porozumieniem stron nie będzie skuteczne, dlatego trzeba zadbać, aby każda strona podpisała swój egzemplarz w tym samym brzmieniu.

Wzór przewiduje również krótkie pouczenie, że dokument należy sporządzić w co najmniej dwóch jednobrzmiących egzemplarzach. Możesz dopisać informację o tym, czy dokument został przekazany osobiście, czy np. wysłany pocztą lub mailem (w przypadku skanów), jednak dla pełnego bezpieczeństwa obrotu zaleca się wymianę oryginałów w formie papierowej.

Co można zmodyfikować w przedstawionym wzorze

Wzór ma charakter uniwersalny, dlatego można go swobodnie dostosować do specyfiki firmy lub branży. Możesz m.in. dodać logo pracodawcy, pieczątkę firmową, numer sprawy lub wewnętrzne oznaczenia kadrowe. Pamiętaj jednak, aby nie usuwać kluczowych elementów, takich jak oznaczenie stron, wskazanie umowy, data rozwiązania stosunku pracy oraz wyraźne oświadczenie o rozwiązaniu za porozumieniem stron.

Jeżeli chcesz, by dokument pełnił również funkcję potwierdzenia wydania świadectwa pracy czy rozliczenia sprzętu służbowego, możesz rozszerzyć część z postanowieniami dodatkowymi o odpowiednie zapisy. Zawsze zachowuj przejrzystość i czytelność – to ułatwi zarówno archiwizację dokumentów, jak i ewentualne wyjaśnianie spraw kadrowych w przyszłości.